Lo mejor del EAU26 – Parte 3: La urología funcional del futuro vs la cruda realidad
Introducción
El congreso EAU26 ha incluido diversas sesiones temáticas y plenarias dedicadas a la urología funcional. Este artículo sintetiza los puntos clave y los debates transversales presentados en las siguientes sesiones del EAU26:
- Plenary Session – Cutting-edge developments in functional and neurourology: Shaping the future (13 de marzo)
- EAU Section of Functional Urology – Frontiers in functional urology: Emerging challenges and innovations (14 de marzo)
Nota de transparencia y propiedad intelectual
Las referencias a estudios y datos estadísticos del presente artículo se basan en las ponencias presentadas por los expertos durante las sesiones del EAU26. Dado que gran parte de la información compartida constituye material original de los expositores en fase de publicación o bajo derechos de autor de la European Association of Urology, la difusión de las diapositivas o grabaciones originales está restringida. Este resumen tiene fines estrictamente informativos y de actualización profesional para la comunidad médica.
1. El boom de la neuroestimulación periférica
El panorama actual del tratamiento de los síntomas de vejiga hiperactiva está experimentando una transformación significativa impulsada por la innovación en neuromodulación.
El estándar de oro sigue siendo la neuromodulación sacra, pero sus altos costos impulsaron la búsqueda de alternativas, que hoy miran más allá de la estimulación percutánea del nervio tibial (PTNS).
1. Crecimiento de los dispositivos tibiales
La neuromodulación del nervio tibial ha evolucionado desde sus raíces en la acupuntura y la PTNS hacia dispositivos tecnológicos sofisticados que permiten una mayor autonomía del paciente y menor invasividad.
a. Estimulación transcutánea (TTNS)
| Existen múltiples opciones en el mercado de dispositivos para tratamiento ambulatorio (TENSIplus, Urostim, Zida, Vivally) con variaciones en forma (calcetines, parches) y parámetros de estimulación. |
| Han sido estudiados en ensayos clínicos muy diversos: contra procedimiento simulado (sham) en población no neurogénica y neurogénica, contra anticolinérgicos y contra PTNS (aquí demostró ser no inferior) |
| Tasa global de respuesta 70% a corto plazo en 24 ensayos clínicos y series de casos prospectivas con excelente tolerancia |
| Persisten incertidumbres en relación a población ideal, fenotipos de síntomas, criterio de éxito, parámetros y seteos del equipo, seguimiento a largo plazo, etc. |
b. Estimulación implantable (iTNS)
Los sistemas implantables representan una nueva frontera para el tratamiento de la incontinencia de urgencia, con varios dispositivos ganando aprobación regulatoria.
| Entre los dispositivos estudiados se encuentran: Revi, Intibia, E-coin, Alta Viva, StimGuard, Protect PNS, Micron Medical, Uro Medical |
| Tasas de Respuesta: entre el 60% y 80% en pacientes con incontinencia de urgencia moderada a severa (a 6, 12 y 24 meses). |
| Tasas de Continencia Total («pacientes secos»): Entre el 20% y 50%. |
| Tasa de explante del 1 – 2% debido a infecciones o problemas con el dispositivo. |
2. Surgimiento de la estimulación peronea
La estimulación externa del nervio peroneo (ETNM) emerge como una alternativa no invasiva a la estimulación del nervio tibial.
| Un estudio multicéntrico prospectivo aleatorizado publicado en el Journal of Urology demostró que la ETNM tiene una eficacia similar a la solifenacina diaria, pero con un perfil de seguridad superior. Los resultados muestran una buena persistencia del efecto del tratamiento durante al menos 12 meses. |
2. Urología funcional de precisión: la próxima frontera
Del esfínter hidráulico al «smart»
El actual estándar de oro en esfínter urinario artificial es el hidráulico, cuyo accionar impulsado por la circulación de líquido está respaldado por 50 años de evidencia y experiencia. Aunque en el pasado se han propuesto sistemas puramente mecánicos (los modelos Timm), hoy han quedado en el baúl de los recuerdos. Hoy en día, el desarrollo se desplaza hacia la búsqueda de sistemas electromecánicos.
Estos dispositivos utilizan señales eléctricas para crear movimiento mecánico (y abrir o cerrar el cuff) o emplean microprocesadores para el control de la unidad. Sus ventajas teóricas incluyen:
| Mayor facilidad de uso: se controlan con un control remoto. Útil para pacientes con la destreza manual alterada. |
| Posibilidad de ajuste postoperatorio: en pacientes que no logran el objetivo de continencia luego del implante, podría ajustarse la presión de cierre para optimizar el control. |
| Posibilidad de control inteligente / automatización: el dispositivo podría modificar la compresión según la necesidad de cada individuo con seteos programables o de forma automática. |
| Disminución de las complicaciones: al regular de forma inteligente la compresión sobre la uretra se busca reducir el riesgo de erosión. |
De este modo, se intenta que el tratamiento de la incontinencia deje de ser una prótesis «estática» para convertirse en un dispositivo inteligente capaz de adaptarse a las necesidades del usuario.
Al día de la fecha existen dos modelos que se encuentran en etapa experimental y de desarrollo:
| Artus (Influent, Francia) | Es un sistema puramente electromecánico, sin fluidos. La compresión del cuff se controla ajustando la longitud de un cable mediante un control remoto. Estado: En fase de estudio piloto (implantado en 10 pacientes, resultados presentados en el congreso ICS 2025). |
| UroActive (Uromems, Francia) | Es un sistema electromecánico pero que funciona con fluidos. La unidad de control implantable (subcutánea) integra reservorio de líquido, bomba, batería y microprocesadores. Cuenta con posibilidad de desactivarse automáticamente si el paciente pasa cierta cantidad de horas sin orinar. Estado: Estudios en cadáveres y animales han reproducido las curvas de presión del AMS 800. Un estudio piloto de 6 pacientes (estudio SOPHIA) reportó resultados positivos tras un año de seguimiento. Inminente comienzo del ensayo clínico SOPHIA 2. |
Al tratarse de sistemas con componentes electrónicos, baterías y microprocesadores bajo la piel, la durabilidad a largo plazo es la gran interrogante. La complejidad técnica podría aumentar el riesgo de fallos de software o la necesidad de reintervenciones por agotamiento de batería, un desafío que los sistemas puramente hidráulicos no enfrentan de la misma manera.
Hacia un estudio urodinámico más fisiológico
Durante el congreso EAU26 se presentó el sistema de urodinámica Glean™, un sistema que se presenta como una innovación prometedora al proponer una urodinamia ambulatoria, inalámbrica y sin catéteres. Su enfoque no es reemplazar el estudio convencional, sino complementarlo en casos complejos.
| Captura de síntomas elusivos: El fundamento principal es permitir el registro del comportamiento vesical durante el llenado y vaciado fisiológico en la vida diaria del paciente, de forma similar a un Holter. Esto permite diagnosticar disfunciones que a menudo no se manifiestan en el entorno artificial y (a menudo) estresante de un estudio urodinámico aislado. |
| Menor invasividad: El uso de un sensor intravesical desplegable elimina la necesidad de cateterismo prolongado durante el estudio, mejorando significativamente la experiencia del paciente. No obstante, en pacientes varones el sensor debe ser colocado mediante cistoscopia, agregando una complejidad que el estudio urodinámico convencional no tiene. |
Si bien está aún en fase experimental, esta modalidad de estudio es prometedora. Sin embargo, el principal reto de esta tecnología «fisiológica» será la estandarización e interpretación de los datos. Al registrar la actividad vesical fuera de un entorno controlado, el médico se enfrentará a un volumen masivo de información donde distinguir entre variaciones normales y patológicas sin dudas resultará complejo.
3. La terrenalidad de los problemas actuales
Mientras seguimos pensando en un futuro con esfínteres inteligentes y en una urodinamia «wireless» nos enfrentamos a una realidad que nos golpea.
El lado B del cateterismo intermitente limpio (CIL)
Aunque el CIL ha transformado la urología en los últimos 50 años, los datos presentados en el congreso EAU26 nos obligan a mirar más allá. Particularmente, en la sostenibilidad psicosocial, ambiental y económica.
| El desafío del abandono: El 24% de los pacientes abandonan el tratamiento en el primer trimestre, y un 68% reporta ansiedad significativa en los primeros 3 meses. |
| Optimización y prevención: Se estima que el 95% de las complicaciones infecciosas pueden prevenirse ajustando la técnica, la frecuencia y tratando la hiperactividad del detrusor en caso de que coexista. |
| Innovación simple: Una investigación presentada demostró que la instilación de la vejiga con agua potable ha demostrado reducir el uso de antibióticos en un 40%. |
| Impacto ambiental y económico: Con 1.000 millones de catéteres usados anualmente en Europa (30 millones de kg de plástico y un costo proyectado de 11.000 millones de USD para 2033), la sostenibilidad es ya una urgencia ética y económica. |
Cistitis por ketamina: la nueva epidemia
Un tema crítico en este EAU26 fue la uropatía inducida por el consumo recreativo de ketamina, una patología emergente. Estudios realizados en entornos de ocio nocturno y clínicas especializadas (específicamente en los Países Bajos) revelan tendencias preocupantes:
| Prevalencia de consumo: el 25% de los asistentes frecuentes a locales nocturnos ha consumido ketamina en el último año y el 3% de este grupo la utiliza de forma semanal. |
| El umbral crítico: El consumo de 1 gramo o más al día se asocia a riesgo aumentado de cistitis y daño irreversible. |
| Prevalencia: aproximadamente el 25% de los usuarios regulares presenta signos de uropatía inducida por ketamina. Aproximadamente el 18% de los pacientes presenta complicaciones en el tracto urinario superior. |
| Disfunción sexual: Solo el 42% de los varones usuarios pesados se mantiene sexualmente activo, y el 70% padece disfunción eréctil. En mujeres, la afectación es prácticamente total en todos los dominios sexuales. |
| Manejo Clínico: La interrupción del consumo es vital, pero difícil, ya que el paciente usa la droga para mitigar el dolor de la propia cistitis. Se están explorando terapias regenerativas intravesicales para evitar llegar a la cirugía reconstructiva mayor en pacientes tan jóvenes, pero esta aún es la elección cuando el daño vesical es irreversible. |
Take-home messages
- La neuroestimulación periférica es un campo en continuo desarrollo y con evidencia creciente para pacientes con vejiga hiperactiva. Si bien la neuromodulación sacra sigue siendo el gold standard su costo limita su uso. Por otro lado, si bien la PTNS está respaldada por evidencia es tediosa para el paciente. Todo esto vuelve razonables y cada vez más cercanas a las nuevas alternativas (particularmente la TTNS). El problema del futuro será elegir el modelo y la vía de estimulación entre tanta oferta de dispositivos.
- El futuro de la urología funcional quizás incluya los esfínteres artificiales electromecánicos y el estudio urodinámico ambulatorio, aunque aún son dispositivos experimentales y queda mucha tela para cortar.
- La cistitis por ketamina y el impacto ambiental y económico del cateterismo intermitente limpio son dos temas en agenda. El primero, una enfermedad emergente de la que aún se sabe poco. El segundo, un campo que dominamos hace más años pero que nunca analizamos con la profundidad que se merece.
