Estenosis uretral por líquen escleroso: una mirada comparativa a las técnicas quirúrgicas
¿Cuál es la controversia en la estenosis uretral por líquen escleroso?
El líquen escleroso es una dermatosis inflamatoria crónica que puede asociarse a estenosis uretral en el hombre, pudiendo afectar solo el meato y/o la fosa navicular o extenderse en sentido proximal.
La estenosis uretral asociada al líquen escleroso es una condición compleja cuyo tratamiento ideal es motivo de debate desde hace años. Mientras que históricamente se prefirió la uretroplastia en estadios, en la última década muchos urólogos han comenzado a ofrecer reconstrucciones en un solo tiempo en casos seleccionados. Este enfoque busca reducir la morbilidad y la incomodidad asociadas a realizar dos o más cirugías.
Aun así, persiste una pregunta clave para el manejo de estos pacientes:
¿Cómo se desempeña realmente la reconstrucción en un solo tiempo frente a la reconstrucción en estadios cuando analizamos la sobrevida libre de recaídas?
¿Qué evidencia científica analizamos en este artículo?
En esta entrada analizaremos el trabajo «Multi-Institutional Analysis of Surgery for Lichen Sclerosus–Induced Penile Urethral Stricture: Establishing Single-Stage Urethroplasty as a Primary Treatment Option» de Hengel et al., publicado en The Journal of Urology (cita disponible al final del artículo).
¿Qué técnicas quirúrgicas se comparan en este estudio?
Las tres técnicas de uretroplastia para estenosis de la uretra péndula por líquen escleroso analizadas en este trabajo fueron:
- Uretroplastia en un tiempo con injerto de mucosa bucal.
- Uretroplastia en estadios.
- Uretrostomía perineal.
Metodología del estudio: diseño y población analizada
¿Cuál fue el diseño del estudio?
El estudio empleó un diseño retrospectivo multicéntrico con la participación de 9 centros especializados en uretroplastia (los autores son reconocidos miembros de la Society of Genitourinary Reconstructive Surgeons). Se incluyeron 231 hombres adultos con estenosis de la uretra péndula asociada a líquen escleroso.
Los criterios de exclusión fueron:
- Estenosis meatal aislada (< 2 cm)
- Afectación de la uretra bulbar
- Estenosis panuretral (> 10 cm).
¿Cuáles fueron las variables de resultado?
| Resultados primarios | Sobrevida libre de recurrencia de estenosis uretral. La recurrencia se definió como la incapacidad de pasar un cistoscopio flexible de calibre 16 Fr sin resistencia. |
| Resultados secundarios | Complicaciones a 90 días, disfunción eréctil, chordee (cuerda ventral) y fístula uretrocutánea. |
Resultados del estudio: ¿qué técnica ofrece mejores resultados?
1️⃣Resultados primarios: recurrencia de la estenosis
| Tasas de éxito generales | Las estimaciones globales de supervivencia libre de estenosis uretral para toda la cohorte fueron: 90% a 1 año. 80% a 5 años 75% a 10 años. |
| Tasas de éxito entre técnicas de uretroplastia | Las tasas de supervivencia libre de estenosis a 5 años fueron: Cirugía en un solo tiempo: 82%. Uretroplastia en estadios: 76%. Uretrostomía perineal: 75%. La diferencia no fue significativa (p 0.6). |
2️⃣Resultados secundarios: complicaciones y secuelas
Tampoco se observaron diferencias significativas en:
- Complicaciones a 90 días (p 0.2).
- Disfunción eréctil de novo (p 0.6).
- Chordeé (p 0.4).
- Fístula uretrocutánea (p 0.09).
3️⃣Factor de riesgo para recaídas de estenosis
El único factor que se asoció con la recurrencia de la estenosis en la regresión de Cox fue la obesidad (IMC ≥ 35), con un Hazard Ratio de 2.31 (IC 95% 1.28 – 4.17; P < 0.006). Sin embargo, la ausencia de un análisis multivariado impide confirmar si este es un factor de riesgo independiente.
Fortalezas y limitaciones de la evidencia disponible
Fortalezas metodológicas
| Diseño multicéntrico | Este diseño permitió analizar una cohorte grande de pacientes y obtener datos significativos del mundo real a pesar de no ser el estándar de oro para comparar intervenciones. |
| Seguimiento a largo plazo | La mediana de seguimiento de 53 meses en pacientes es robusta y permitió estimar la supervivencia libre de estenosis a 1, 5 y 10 años. |
| Población específica | Al centrarse en el líquen escleroso, el estudio evitó el factor de confusión presente en otros trabajos que analizan diversas causas de estenosis uretral sin distinción. |
Debilidades y sesgos
| Sesgo de selección | La naturaleza retrospectiva y no aleatorizada del estudio introduce un riesgo inherente de sesgo en la selección de la técnica. Las diferencias basales entre los grupos son notables: los pacientes del grupo de uretrostomía perineal eran más añosos y con más comorbilidades, mientras que aquellos de cirugía en un solo tiempo tenían un menor número de uretroplastias previas vs el grupo de cirugía en estadios (3.1% vs 25%). |
| Sesgo de detección y reporte | La definición de recaídas está basada en la realización de cistoscopias de control en los pacientes operados, lo cual no es una práctica extendida entre los urólogos reconstructivos y puede llevar a subestimar la supervivencia. Llama la atención la falta de uso de cuestionarios validados para evaluar resultados funcionales como la disfunción eréctil y el chordee, limitando la objetividad de estas mediciones. |
| Análisis estadístico | Aunque los métodos estadísticos fueron apropiados, la robustez de sus conclusiones depende directamente de la calidad e integridad de los datos recopilados en cada centro (justamente, los autores mencionan la ausencia de datos de comorbilidades de algunos centros). Por otra parte, no se reportó un análisis multivariado para ajustar simultáneamente por múltiples factores de riesgo. |
Validez Interna
La validez interna del estudio se ve comprometida por el sesgo de selección inherente al diseño retrospectivo y por las diferencias basales entre los grupos de tratamiento. Estas diferencias sugieren que los grupos no eran comparables en su complejidad basal. Por otra parte, el uso de cuestionarios no validados para los PROMs limita la validez de los resultados secundarios.
Validez Externa
La validez externa es una de sus principales fortalezas, al tratarse de un estudio multicéntrico con una muestra de gran tamaño y un tiempo de seguimiento prolongado. No obstante, se debe tener en cuenta que los resultados provienen de centros de alto volumen y pueden no ser completamente generalizables a cirujanos con menor experiencia en uretroplastias complejas.
Interpretación clínica: ¿Qué aporta este estudio a la práctica?
Dejando de lado las limitaciones metodológicas, el estudio refleja la práctica real con excelencia, aunque confirmar que la uretroplastia en una sola etapa ofrece resultados comparables a la cirugía en estadios no constituye un hallazgo revolucionario per se.
Como señala el Dr. Martins en su editorial, el estudio no transforma la práctica clínica, pero consolida y valida lo que muchos urólogos reconstructivos ya intuían y venían realizando en su práctica clínica.
Adicionalmente, la identificación de la obesidad como un factor de riesgo independiente para la recurrencia es una contribución relevante que puede guiar el asesoramiento preoperatorio al paciente.
Conclusión: ¿qué aporta este estudio al manejo de la estenosis uretral por líquen escleroso?
Como subraya el editorial del estudio, la literatura disponible aún no permite recomendar una técnica quirúrgica universalmente superior para todos los pacientes con estenosis uretral por líquen escleroso. Por ello, la decisión final continúa dependiendo de la experiencia del cirujano, el contexto clínico y la adecuada selección de cada caso.
Sin embargo, los hallazgos de Hengel et al. respaldan:
✅Ofrecer la uretroplastia con injerto de mucosa oral en un solo tiempo como una opción primaria en pacientes bien seleccionados (sin obliteración uretral completa o uretroplastias previas fallidas), con la confianza de que no se compromete la tasa de éxito a largo plazo.
✅Reservar la cirugía en estadios para los casos más complejos, como aquellos con obliteración uretral, múltiples cirugías previas fallidas o mala calidad de los tejidos locales.
✅Considerar la uretrostomía perineal como una excelente opción en pacientes mayores, con comorbilidades significativas, o en aquellos que la prefieran por sobre la reconstrucción uretral.
📚 Referencias
- Hengel R, Vanni A, Erickson B, et al. Multi-Institutional Analysis of Surgery for Lichen Sclerosus–Induced Penile Urethral Stricture: Establishing Single-Stage Urethroplasty as a Primary Treatment Option. J Urol. 2025;213(5):628-637. doi:10.1097/JU.0000000000004434.
