La batalla científica por la incontinencia urinaria femenina: ¿Por qué los expertos no se ponen de acuerdo?

PorJordán Scherñuk

Comprender la fisiopatología de la incontinencia urinaria femenina es fundamental para un tratamiento correcto. A lo largo de las últimas décadas, dos teorías seminales han ofrecido modelos explicativos distintos que han guiado tanto la investigación como la práctica: la Teoría Integral de la Continencia (Petros y Ulmsten, 1990) y la Hipótesis de la Hamaca (De Lancey, 1994).

La Teoría Integral, ha sido el marco conceptual dominante que ha sustentado los procedimientos de sling mediouretral para el tratamiento de la incontinencia femenina de esfuerzo durante mas de treinta años.

En los últimos años, ha salido a la luz una nueva teoría: «The Urethral Hanging Theory» (Bergström, 2017). Esta teoría propone un mecanismo completamente diferente para explicar la incontinencia urinaria.

Los autores de ambas teorías han protagonizado acalorados debates plasmados en publicaciones. El propósito de este artículo es desglosar esta compleja disputa científica centrándonos en los modelos explicativos de cada una de ellas y en cómo se trasladan al tratamiento quirúrgico de la incontinencia femenina de esfuerzo.

Teorías sobre la incontinencia urinaria femenina

La visión clásica: entendiendo la Teoría Integral de la Continencia

Según la Teoría Integral, el suelo pélvico funciona como una unidad, donde los músculos aplican vectores de fuerza sobre los ligamentos y fascias («tiran» de ellos) para controlar la continencia urinaria y fecal.

Según este modelo, la continencia no es un proceso pasivo, sino un mecanismo musculoelástico activo. Durante un esfuerzo, como la tos o un estornudo, los músculos del suelo pélvico se contraen y utilizan los ligamentos pubouretrales como un fulcro (punto de apoyo o bisagra) para «acodar» y comprimir la uretra, asegurando su cierre. Si los ligamentos están laxos, esta bisagra no funciona correctamente, el acodamiento no se produce y la orina se escapa.

Mecanismo de cierre uretral: Las fuerzas musculares con vector hacia atrás y hacia abajo (flechas) estiran la uretra proximal alrededor del ligamento pubouretral, estrechándola y acodándola; un vector anterior estira la hamaca suburetral hacia adelante contra el ligamento pubouretral para el cierre de la uretra distal.
LP = placa elevadora; LMA = músculo longitudinal del ano; PCM = porción anterior del músculo pubococcígeo.
Fuente: Reproducido de Peter Petros. The Integral System. Cent Eur J Urol. 2011;64(3):110-9.
https://doi.org/10.5173/ceju.2011.03.art1

El mecanismo central para explicar la incontinencia de esfuerzo se basa en la existencia de laxitud de los ligamentos pubouretrales. Y la implicación quirúrgica de esta teoría es directa y simple. El objetivo de la cirugía, como el procedimiento de sling, es «restaurar el fulcro» perdido. Un sling actúa como un nuevo “ligamento artificial”, proporcionando el soporte necesario para que el mecanismo de acodamiento uretral vuelva a ser efectivo.

Un nuevo paradigma en incontinencia urinaria femenina: Teoría del Colgamiento Uretral

La Teoría del Colgamiento Uretral, o Urethral Hanging Theory en su denominación original, surge como una respuesta directa a las inconsistencias y las tasas de fracaso observadas en los tratamientos clásicos. A diferencia de los modelos anteriores, esta teoría propone un enfoque puramente biomecánico, arraigado en leyes fundamentales de la física como la Ley de Pascal y la Ley de colisión elástica, para explicar la incontinencia.

El concepto fundamental de la teoría de Bergström es que la causa de la incontinencia urinaria femenina no es una «uretra débil» o un fallo en la presión de cierre, sino un desequilibrio mecánico denominado «movilidad diferencial» que ocurre entre la uretra y el cuello vesical durante el esfuerzo físico. Esto, a su vez, deriva en grados variables de embudización (funneling) de ambas estructuras.

La fuga de orina no ocurre porque la presión de la vejiga empuja y vence la resistencia de la uretra, sino porque una fuerza de tracción o cizallamiento (shearing force) tira del meato uretral interno y lo abre.

Ilustración de la incontinencia urinaria de esfuerzo por hipermovilidad uretral durante la maniobra de Valsalva. 1, ligamento pubouretral anterior derecho; 2, ligamento pubouretral posterior derecho; 3, ligamento pubouretral intermedio derecho; 4, fascia pubocervical; Fd, fuerza distensora de salida; Fs, fuerza de cizallamiento; v. clitor, vena clitorídea; v.p., punto vaginal (que corresponde al sitio de inserción de los ligamentos pubouretrales posteriores en la fascia pubocervical a cada lado de la uretra).
Fuente: adaptado de Bergström BS, The urethral hanging theory and how it relates to Enhörning’s theory and the integral theory. Int Urogynecol J. 2020 Jun;31(6):1175-1180. 10.1007/s00192-019-04170-x

Secuencia de eventos según Bërgstrom

Para entenderlo mejor, la secuencia de eventos que conduce a la pérdida de orina es la siguiente:

  • Descenso uretral: Ante un esfuerzo, la falta de soporte hace que la uretra descienda.
  • Descenso diferencial o asimétrico: La uretra desciende más que el cuello vesical, que permanece relativamente fijo..
  • Efecto de suspensión: Este descenso asimétrico provoca que la uretra sea detenida en su «caída» por su fuerte anclaje a la vejiga. Es decir, se genera una situación de «colgamiento» (hanging) de la uretra respecto del cuello vesical, lo que genera una fuerza de tracción y una fuerza de distensión.
  • Embudización: Estas fuerzas generan la apertura del cuello vesical y la uretra proximal. Este fenómeno se denomina canalización forzada y crea un embudo.
  • Fuga de Orina: La apertura forzada del embudo supera la presión de cierre uretral. La presión del punto de fuga vesical (leak point pressure) impulsa la orina a través de la uretra distendida.

Una condición previa para que se produzca el embudo es el descenso asimétrico. Si la uretra proximal y el cuello vesical descienden en la misma medida, el complejo se comprime contra las estructuras vaginales, manteniendo la continencia.

El núcleo de la controversia: puntos de conflicto entre teorías de incontinencia urinaria femenina 

Las diferencias entre la Teoría Integral y la Teoría del Colgamiento Uretral no son matices menores, sino visiones fundamentalmente opuestas sobre la física y la anatomía de la continencia. Estos conflictos tienen implicaciones directas en cómo se diagnostica la incontinencia y, sobre todo, en cómo se trata quirúrgicamente.

El rol de la presión abdominal: ¿causa o consecuencia?

Este es quizás el desacuerdo más fundamental. Ambas teorías reconocen la existencia de una contracción muscular pélvica refleja ante los aumentos de presión abdominal («reflejo guardián»), pero le asignan roles radicalmente distintos.

La Teoría Integral propone que el cierre uretral durante el esfuerzo es un mecanismo musculoelástico activo y el reflejo muscular es el mecanismo primario de cierre. El Dr. Petros argumenta que el aumento de la presión dentro de la uretra ocurre antes de la tos y excede la presión abdominal generada, un fenómeno que, según él, invalidaría parte de la explicación de Bërgstrom.

En cambio, la Teoría del Colgamiento Uretral afirma que la transmisión de la presión abdominal crea un sello pasivo, basándose en la Ley de Pascal (la presión se transmite de forma equitativa en todos los puntos de la vejiga). El reflejo guardián es un refuerzo secundario que se suma a esta presión base para aumentar el margen de seguridad, pero no la reemplaza. La fórmula propuesta es: presión uretral = presión en reposo + reflejo guardián + presión abdominal.

El debate se complica con las objeciones planteadas por el Dr. Darren M. Gold y otros, quienes desafían directamente la teoría de la presión abdominal con evidencia contundente:

  • Un estudio de Constantinou y Govan demostró que el aumento de la presión uretral precede y excede al aumento de la presión abdominal. Si la presión uretral fuera causada por una onda de presión abdominal, esto sería físicamente imposible.
  • Si la presión abdominal cierra la uretra, ¿por qué al pujar (aumentar la presión abdominal) durante la micción aumenta el flujo de orina en lugar de detenerlo?
  • Un estudio de Kamo et al. observó que el reflejo de cierre uretral persistía incluso después de abrir quirúrgicamente el abdomen del sujeto de prueba. Si la presión abdominal fuera el mecanismo, ¿cómo podría ocurrir esto?

El mecanismo de fuga: ¿La uretra se abre a la fuerza («empujada») o por tracción («jalada»)?

Según Bergström, las teorías clásicas sostienen que la fuga ocurre cuando la presión dentro de la vejiga empuja y supera la presión de cierre de la uretra. El autor argumenta que esto es físicamente imposible, basándose en la ley de colisión elástica:

Un orificio (en este caso el orificio uretral interno) que ya está cerrado no puede abrirse empujándolo (eso solo lo cerraría más); para abrirse, debe ser tirado desde los lados. Es decir, se necesita una fuerza que «jale» las paredes hacia afuera para que el líquido pase.

Cabe aclarar que la referencia a la ley de colisión elástica no corresponde a una aplicación literal de la física clásica, sino a una analogía destinada a ilustrar que una estructura cerrada no se abre simplemente por empuje. Evidentemente, ni el autor ni quien escribe estas líneas somos físicos, por lo que la mención de la ley de colisión elástica debe interpretarse en clave analógica y no como una formulación estricta de la física clásica.

La función de los ligamentos: ¿Punto de apoyo o tope?

La Teoría Integral postula que los ligamentos pubouretrales actúan como un punto de apoyo o fulcro sobre el cual los músculos acodan la uretra para cerrarla. Por el contrario, la Teoría del Colgamiento Uretral sostiene que los ligamentos actúan como un tope (backstop). Su función es prevenir el descenso excesivo de la uretra y mantener la correcta relación espacial con el cuello vesical. La falla de este «tope» es lo que permite que ocurra la «movilidad diferencial», iniciando así toda la cascada de colgamiento y funneling.

Implicaciones para la cirugía de incontinencia urinaria femenina de esfuerzo

La importancia de este debate trasciende la teoría y redefine por completo el objetivo de la cirugía y la forma de evaluar a las pacientes. La elección de una teoría u otra dicta no solo qué se hace en el quirófano, sino por qué se hace.

  • Para la Teoría Integral, el ligamento pubouretral funciona como un fulcro. Es una bisagra pasiva contra la cual los músculos activos pueden contraerse para acodar y cerrar la uretra. Una cirugía exitosa, desde esta perspectiva, debe «recrear el fulcro».
  • Para la Teoría del Colgamiento Uretral, el ligamento funciona como un tope o «backstop». Es un mecanismo de seguridad que previene que la uretra descienda excesivamente y llegue a la posición crítica de «colgamiento» donde la tracción la abre. Una cirugía exitosa, por tanto, debe «prevenir el colgamiento».

Para Bergström, el tratamiento quirúrgico estándar (el sling mediouretral), basado principalmente en la Teoría Integral, a menudo fracasa en resolver la incontinencia urinaria de esfuerzo femenina porque se utiliza como tratamiento de “talla única”, sin diferenciar entre los distintos subtipos de incontinencia de esfuerzo. Según el autor, estos fracasos corresponden a las pacientes con uretra fija, para quienes un sling mediouretral estándar sin tensión resulta biomecánicamente inapropiado.

El sling según cada teoría

El impacto de cada teoría se ve claramente en cómo se aborda la cirugía más común para la incontinencia urinaria de esfuerzo femenina: la colocación de un sling o malla mediouretral.

  • Colocación basada en la Teoría Integral: Siguiendo la lógica de que el problema es un «fulcro» defectuoso, esta teoría llevó a colocar el sling en una posición diseñada para recrear esa bisagra. Originalmente, el Dr. Ulmsten, coautor de esta teoría, estipuló en 1996 una incisión a solo 0.5 cm del meato externo, que luego se estandarizó a 1 cm en 1999.
  • Colocación basada en la Teoría del Colgamiento Uretral: Esta teoría, en cambio, propone una colocación diferente: a 1 cm del cuello de la vejiga. El objetivo no es crear una bisagra, sino reforzar el soporte en el punto exacto donde se origina el «colgamiento» para prevenirlo.

Según la crítica del Dr. Bergström, la colocación guiada por la Teoría Integral es problemática en dos escenarios comunes:

  • En mujeres con uretras largas: La malla queda demasiado lejos del cuello de la vejiga (muy distal) y no previene el «colgamiento» en la parte superior. Esto puede curar la incontinencia pero causar síntomas de urgencia postoperatoria.
  • En casos de hipomovilidad (uretra «fija»): Una cinta colocada sin tensión (según propone la Teoría Integral) es simplemente ineficaz porque no hay suficiente descenso uretral que corregir.

Más allá del sling: ventana terapéutica y suspensión uretral

La Teoría del Colgamiento Uretral introduce el concepto de «ventana terapéutica», definida como la distancia máxima de descenso de un punto en la pared vaginal (ubicado a 1.5 cm del cuello vesical) antes de que ocurra la fuga.

La ventana terapéutica puede estimarse colocando un dedo a corta distancia por debajo del punto de referencia vaginal en reposo y pidiendo a la paciente que realice una maniobra de Valsalva lenta (pujo).

La incontinencia de esfuerzo clásica se asociaría con una ventana grande, mientras que la que cursa con uretra fija tendría una ventana pequeña o casi nula. 

  • En caso de incontinencia con uretra hipermóvil (Incontinencia de esfuerzo pura o mixta con predominio de esfuerzo), el autor propone colocar el sling a 1 cm del cuello vesical. Esto implica que el centro del sling estará ubicado en el punto vaginal de referencia (ubicado a 1.5 cm del cuello).
  • En todos los demás subtipos de incontinencia (incluyendo uretra fija, urgencia pura, incontinencia mixta con predominio de urgencia) el autor propone elevar la uretra proximal con otro método. Por ejemplo, realizando una plicatura de fascias y colocando a continuación un sling por encima. Paradójicamente, el mismísimo autor de la Teoría Integral de la Continencia (Peter Petros) introdujo en 2023 un procedimiento con este fin.
Plicatura de ligamentos pubouretrales (PUL). Izquierda: disección de los PUL (incisión izquierda) durante una operación de dos incisiones. La cinta métrica se superpone a la uretra. El surco parauretral izquierdo ha sido incidido a lo largo de toda su extensión y abierto lateralmente con pinzas. El ligamento uretral externo (EUL) se sitúa por delante de la sínfisis del pubis (PS). El PUL se origina por detrás de la PS, desde su porción posteroinferior. Al descender desde la PS, el PUL se divide en dos ramas: medial (M), que se inserta en el lado de la uretra media, y lateral (L). La rama lateral se fija al músculo pubococcígeo (no visible) y luego desciende para insertarse en la vagina (V).
Derecha: suturas de poliéster Nº 2 o preferentemente Nº 5 fijan ambas ramas del PUL a las fascias adheridas al hueso púbico, la uretra, la vagina y el músculo pubococcígeo (PCM), esencialmente como se realizaba en la técnica original.

Fuente: adaptado de Petros P, Palma P. Conceptualizing stress urinary incontinence surgery beyond midurethral slings: Very early results from simplified ligament repair without tapes. Neurourol Urodyn. 2022 Oct 19;42(2):383–388. https://doi.org/10.1002/nau.25049

Conclusión: un debate abierto y necesario

En resumen, la controversia entre ambas teorías representa un punto de inflexión en el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo en mujeres. La reciente teoría de Bergström desafía los fundamentos del modelo establecido al proponer un marco biomecánico unificado para explicar por qué fallan los tratamientos actuales en un subgrupo significativo de pacientes.

Si bien esta teoría ofrece explicaciones convincentes para algunas de las inconsistencias observadas, el propio autor reconoce que sigue siendo un marco teórico que requiere una validación clínica rigurosa.

En última instancia, resolver si la incontinencia es fundamentalmente un «problema de presión», como implica la Teoría Integral, o un «problema de soporte», como afirma la Teoría del Colgamiento Uretral, es el paso definitivo para romper el actual «techo en la eficacia» de los tratamientos. Este debate es esencial, ya que una comprensión más precisa de la fisiopatología es el único camino para mejorar las tasas de éxito quirúrgico.

Bibliografía

Médico especialista en Urología. Fellowship en cirugía reconstructiva genitourinaria (Society of Genitourinary Reconstructive Surgeons). Miembro EAU-YAU Reconstructive Working Group y PRYUS-CAU Urología Funcional.

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