Repensar el diagnóstico de la estenosis uretral
Tenemos un paciente enfrente. La historia es clara: chorro débil, una cirugía prostática previa, tal vez un sondaje prolongado en el medio. Sospechamos una estenosis de uretra y, antes de decidir nada, necesitamos saber tres cosas: dónde está, cuánto mide y qué tan obliterada está.
La uretrografía viene siendo el método de elección desde hace décadas. Hasta hace no mucho tiempo, el estudio se pedía, se hacía y listo: aclarado el panorama.
Sin embargo, hoy en día ese escenario lineal y sencillo, comienza lentamente a complejizarse.
Este texto es una reflexión personal escrita para colegas. Si usted es paciente y llegó buscando información sobre su propio caso, encontrará algo más útil en Estenosis uretral: qué es y cómo se trata.
Una técnica no es solo una técnica
El seriógrafo nunca fue un equipo urológico. Siempre fue un equipo de radiología general que sostenía un conjunto amplio de estudios: el tránsito y la seriada esofagogastroduodenal, el colon por enema, los estudios de deglución. La uretrografía venía adosada a esa infraestructura. Existía porque existía el resto.
En nuestros días, la demanda se redistribuyó. Todos los estudios que alguna vez llenaban las listas de las salas de seriografía quedaron reducidos a un puñado de eventos ocasionales, al menos en la mayoría de los centros donde trabajamos: en los de altísimo volumen esas listas siguen más o menos intactas (y por eso son quienes todavía invierten en seriógrafos).
Entonces pasó lo previsible: el seriógrafo dejó de estar en la lista de prioridades de inversión de quienes conducen centros de diagnóstico por imágenes. El dinero va donde está el volumen —ecografía de alta resolución, tomógrafos multicorte, resonadores modernos, estudios PET— y es una decisión perfectamente razonable desde el punto de vista de quien la toma.
El detalle es que nadie pensó en la uretra. Nos quedamos con una técnica que conserva intacto su valor diagnóstico, que está perdiendo el soporte material que históricamente la hizo posible y que todavía no tiene un reemplazo claro.
Me parece que ahí está el punto que rara vez se dice en los congresos. Discutimos mucho qué estudio es mejor para cada cosa, qué técnica reconstructiva conviene en tal o cual escenario, pero no se discute cómo seguir diagnosticando las estenosis de uretra antes de que el último seriógrafo en funcionamiento se apague.
La solución práctica y lo que cuesta
La salida más habitual es hacer la uretrografía con fluoroscopía en quirófano. Funciona bien, se ve muy similar y resuelve el problema del acceso. Es una salida elegante que empleamos día a día. Pero tiene un costo que a veces pasa desapercibido.
Un estudio ambulatorio y de bajo costo pasa a consumir un recurso escaso: ocupa un turno en la grilla de quirófano, involucra al equipo completo —instrumentadora, circulante, técnico de radiología— y se agenda con la demora de un quirófano, no con la de un turno de imágenes.
Lo que más se pierde en el camino es la posibilidad de repetir. Cuando el estudio sale de la sala de radiología, si queremos otra imagen la pedimos y listo. Cuando cuesta un turno de quirófano, no. Si la oblicuidad no fue la mejor o si la calidad del registro no terminó de definir el extremo proximal, planificamos con lo que tenemos. Nadie vuelve a un turno quirúrgico por una placa.
Con lo cual el panorama queda claro: la técnica que mejor conocemos depende de un equipo que se está apagando, y la alternativa que encontramos para sostenerla la vuelve cara, algo engorrosa y poco repetible. ¿Habrá que mirar para otro lado?
Del otro lado de la ola, el problema es al revés
Acá viene la parte que me resulta más interesante, casi irónica. La misma corriente de inversión que está dejando al seriógrafo sin reemplazo está poniendo ecógrafos de alta resolución y resonadores en prácticamente todos los rincones del país. El equipo que necesita la sonouretrografía ya está instalado, amortizado y en uso diario.
Lo que tenemos, entonces, son dos carencias inversas. Con la uretrografía la práctica está madura y lo que se nos va es el equipo. Con la ecografía es exactamente al revés: el equipo sobra y lo que falta es la estandarización. Y no son faltantes equivalentes. Reponer equipos depende de una decisión de inversión que no tomamos nosotros y que ya se tomó en contra; formar práctica depende de nosotros.
Y no es un premio consuelo. La ecografía uretral da cosas que la uretrografía no da. Da una longitud menos sujeta al acortamiento de la estenosis por la proyección radiológica, que es un problema real y conocido de la uretrografía mal oblicuada. Y sobre todo permite ver el cuerpo esponjoso: la extensión y la profundidad de la espongiofibrosis, que es exactamente la variable que inclina la decisión entre, por ejemplo, injertar la uretra péndula versus resecar el plato uretral y estadificar. No irradia, se puede repetir, y es dinámica.
Ahora bien, sería deshonesto venderla como reemplazo universal. Rinde bien en uretra peniana, más o menos en uretra bulbar, y mal en el segmento membranoso y posterior, donde el pubis se interpone. La técnica no está estandarizada entre series. Y la evidencia disponible proviene mayormente de cohortes unicéntricas, con muestras chicas y comparadores heterogéneos.
Pero hay un argumento de simetría que me parece que no nos hacemos lo suficiente: le estamos exigiendo a la sonouretrografía un nivel de validación que la uretrografía nunca tuvo. La uretrografía tampoco estandarizó su técnica. También es operador-dependiente, en un grado que cualquiera que haya visto el mismo paciente estudiado en dos centros distintos puede confirmar. Su reproducibilidad interobservador es moderada y su correlación con lo que uno encuentra en el quirófano dista de ser perfecta. No la cuestionamos porque lleva más de sesenta años entre nosotros, y la costumbre funciona como si fuera evidencia.
La resonancia repite el patrón
Con la resonancia pasa lo mismo, y conviene decirlo antes de que comencemos a pedirla de rutina. Resonadores hay en muchos lugares; uretrorresonancias, en muy pocos. El equipo está, la práctica no.
Dicho eso, la uretrografía por resonancia es excelente donde es excelente: lesión uretral por fractura de pelvis, fístulas urinarias, estenosis de la anastomosis uretrovesical, anatomía distorsionada. Ahí su aporte parece difícil de igualar. Fuera de eso es cara, con protocolos que varían entre centros y sin demostración consistente de que modifique resultados quirúrgicos. Es una herramienta de caso seleccionado, y pedirla de rutina encarece el proceso sin mejorar la planificación.
Sí, hoy es más difícil
Sería cómodo cerrar diciendo que tenemos más herramientas diagnósticas que nunca. En estenosis uretral esto no es cierto, o por lo menos no todavía.
La sonouretrografía y la uretrorresonancia existen en la literatura, existen en un puñado de centros y existen como posibilidad técnica en cualquier ecógrafo o resonador. Lo que no existen es como práctica instalada. Un ecógrafo o resonador disponible no es una alternativa disponible.
Puntualmente, formar profesionales idóneos en sonouretrografía lleva tiempo, y puede que el volumen de estudios uretrales no justifique que un servicio de imágenes desarrolle esa subespecialidad. Tendría que surgir de nosotros, que somos los que tenemos el problema y los que sabemos qué hay que mirar. Nada de eso se improvisa en un año. Debemos empezar a pensarlo.
Nada de esto reemplaza a la uretrocistoscopía, dicho sea de paso. Las características de la mucosa uretral no se ven por imagen, y hay estenosis que sólo se terminan de entender mirándolas. Imagen y endoscopía nunca compitieron: ninguna de las dos decide sola.
Así que sí: diagnosticar una estenosis uretral hoy es más difícil que hace unos años, y probablemente lo siga siendo por un tiempo. La diferencia entre que ese período dure cinco años o veinte depende de cuándo empecemos a intentar adaptarnos.
