Ácido tranexámico en cirugía urológica: qué aporta —y qué no— el análisis urológico del POISE-3

La escena es conocida. Cistectomía radical, paciente de 72 años, hemoglobina en 11 g/dL, y el anestesiólogo nos pregunta si vamos a requerir una dosis de tranexámico. En traumatología esa conversación se terminó hace quince años. En urología seguimos resolviéndola por criterio personal.

El análisis urológico del POISE-3, publicado en European Urology, es lo primero que tenemos con tamaño suficiente para apoyar la toma de decisiones. Redujo el sangrado mayor, no mostró aumento de eventos trombóticos, y el beneficio real depende casi por entero de qué cirugía estemos por hacer.

Ahora bien: hay una segunda indicación, la que muchos de nosotros usamos con frecuencia, que este ensayo directamente no mide. La dejo para el final, porque merece su propio análisis.

Qué se hizo

Primero y principal, el estudio POISE-3 no es un estudio que haya explorado exclusivamente población urológica. Se incluyeron pacientes de 45 años o más, sometidos a cirugía no cardíaca, con riesgo aumentado de sangrado y de eventos cardiovasculares. De esa gran población de pacientes salen los 1124 pacientes urológicos de este análisis: 556 con TXA y 568 con placebo que Tikkinen y col. analizaron con detenimiento.

El esquema fue simple: 1 g de TXA endovenoso al inicio de la cirugía y 1 g al cierre, contra placebo, doble ciego. Reclutamiento entre 2018 y 2021, en 114 hospitales de 22 países.

La mediana de edad fue de 70 años, 59% con cáncer activo, uno de cada cuatro con antitrombóticos en las 24 horas previas. La distribución de abordajes es bastante fiel a la práctica urológica actual: 44% laparoscópico o robótico, 32% abierto, 22% transuretral.

El desenlace primario de eficacia era un resultado compuesto de «sangrado a 30 días«, definido como el tiempo hasta el primer evento entre tres componentes:

• sangrado con riesgo de vida.
• sangrado mayor.
• sangrado en órgano crítico.

En otras palabras, la variable de resultado buscaba capturar sangrados severos y clínicamente importantes, no sangrado intraoperatorio en general. Guardemos ese dato, porque explica buena parte de lo que sigue.

¿Sangraron menos?

Depende de qué miremos. El sangrado mayor bajó de 10 a 6 de cada 100 operados, y esa diferencia sí es estadísticamente significativa. El desenlace primario —el compuesto— no lo es.

✔ diferencia significativa · ✘ no significativa El sangrado con riesgo de vida y el sangrado en órgano crítico fueron muy infrecuentes en ambos grupos, sin diferencias entre ellos.

ISTH: International Society on Thrombosis and Haemostasis. Su definición de sangrado mayor es más estricta que la que usó POISE-3: exige caída de hemoglobina ≥20 g/l, transfusión de ≥2 unidades, sangrado en un área crítica o necesidad de reintervención.

Por qué falla el compuesto y no falla el componente. De los tres componentes, solo el sangrado mayor se movió. El sangrado con riesgo de vida fue incluso numéricamente peor con TXA (11 contra 9) y el sangrado en órgano crítico fue infrecuente en ambos grupos (3 contra 5). Dos componentes que no aportan señal pero sí aportan ruido alcanzan para que el intervalo del compuesto termine cruzando el 1.

Cuando esto pasa, lo prudente es desconfiar. Bien podría ser que el componente positivo sea un hallazgo afortunado entre varios que se midieron.

Por qué igual me lo creo. Por dos razones. Todos los desenlaces hemorrágicos apuntan para el mismo lado, sin excepciones. Y el sangrado mayor por criterios ISTH —definición distinta, más exigente— mostró el efecto más grande de todos. Dos varas independientes que coinciden es un argumento diferente a haber encontrado un componente afortunado.

La letra chica. «Sangrado mayor» incluye haber recibido una unidad de glóbulos rojos. O sea que el resultado depende, en parte, de cuándo decide transfundir cada equipo, y nadie fijó un umbral por protocolo.

¿Se trombosaron más?

No. Aunque el estudio tampoco tenía poder suficiente para detectarlo si hubiera pasado.

Cero convulsiones en 1124 pacientes.

MINS (myocardial injury after noncardiac surgery): injuria miocárdica después de cirugía no cardíaca. Troponina elevada de causa isquémica dentro de los 30 días, con o sin síntomas. Se asocia a mortalidad a 30 días, y se detecta solo si se dosa troponina de rutina: acá se hizo en cerca del 90% de los pacientes, bastante más de lo habitual en la práctica.

Qué mide en realidad ese compuesto. Casi todo es MINS, es decir «injuria miocárdica después de cirugía no cardíaca» (troponina elevada). Importa pronósticamente, pero no es lo que el paciente vive.

Lo que el paciente sí vive. ACV y tromboembolismo venoso: dos y dos, tres y tres. Idénticos.

El infarto. 10 contra 4 suena mal, hasta que miramos el intervalo: va de 0,80 a 8,17. Con catorce eventos en total, ese número no permite afirmar ni descartar nada. El contexto lo da lo que se acumuló afuera: 191 ensayos, más de 40.000 pacientes, sin diferencia en eventos trombóticos.

La salvedad de las convulsiones. Los pacientes con antecedente convulsivo y con clearance por debajo de 30 ml/min estaban excluidos.

¿Qué nos llevamos al quirófano?

La reducción absoluta de sangrado mayor fue de 3,4 puntos, o sea un NNT cercano a 29 (necesito darle TXA a 29 pacientes para prevenir 1 sangrado mayor). Ese promedio, sin embargo, no le sirve a nadie, porque las tasas de sangrado de la cohorte varían en dos órdenes de magnitud según el procedimiento:

(Datos descriptivos de la cohorte total; el estudio no tuvo poder para comparar procedimientos entre sí.)

Por abordaje la separación es igual de nítida: 20% de eventos en cirugía abierta, 6,1% en laparoscópica o robótica, 1,2% en transuretral.

Un 37% de reducción relativa aplicado sobre una cistectomía abierta, que sangra en 4 de cada 10 casos, cambia el resultado de la cirugía. El mismo 37% aplicado sobre una RTU de próstata, que sangra en menos de 1 de cada 100, no cambia absolutamente nada. Y el test de interacción por abordaje dio no significativo (p = 0,8), lo cual confirma que el efecto relativo es parejo en todos lados. Justamente por eso la decisión no pasa por buscar el subgrupo que responde mejor: pasa por preguntarse cuánto sangra la cirugía que tenemos adelante.

El otro motivo por el que damos tranexámico: ver

Hasta acá venimos hablando de una sola indicación. Pero en la práctica cotidiana hay otra, probablemente más frecuente, que este ensayo no toca: darlo para poder trabajar.

En una resección transuretral de próstata voluminosa, en una resección de tumor vesical que sangra en napa, en una nefrolitotricia percutanea con tracto sangrante, el problema pocas veces es que el paciente termine transfundido. El problema es que operamos con poca visión, y que la cirugía se estira.

Conviene ser preciso: POISE-3 no responde esa pregunta, ni a favor ni en contra. Sus desenlaces son de impacto clínico, no de calidad del campo operatorio.

La pregunta de la visibilidad tiene su propia evidencia, y viene sobre todo de afuera de la urología. En cirugía endoscópica nasosinusal y de oído medio, donde la calidad del campo se mide con escalas validadas y se usa como desenlace primario, los ensayos aleatorizados muestran mejoría consistente de la visualización, y en algunos casos también reducción del tiempo quirúrgico.

En urología el fundamento mecanístico es incluso mejor que en esos territorios. La orina y el urotelio son ricos en activadores del plasminógeno, y el tejido prostático libera uroquinasa durante la resección: exactamente la vía que el tranexámico bloquea. En teoría, la cirugía endoscópica urológica debería ser el mejor escenario posible para esta indicación.

Los datos acompañan, con matices. Los metaanálisis en RTU de próstata coinciden razonablemente en la reducción del sangrado intraoperatorio —del orden de 100 a 130 ml— y en una menor caída de hemoglobina. Donde no coinciden es en si eso se traduce en menos tiempo de cirugía: un metaanálisis de 2026 encontró una reducción cercana a 7 minutos estadísticamente significativa, mientras que otro previo, con 582 pacientes, no halló diferencia. La transfusión, previsiblemente, no se mueve: no hay casi nada que mover.

Y acá está el punto que me parece importante hacer explícito. «Ver mejor» es un desenlace subrogante. Es legítimo en la medida en que se convierta en algo: menos tiempo quirúrgico, menos absorción de líquido de irrigación, resección más completa, menos reoperaciones por hematuria. Operar con campo limpio baja la carga cognitiva y probablemente mejora las decisiones intraoperatorias.

Entonces, ¿es razonable la indicación? Me parece que sí, pero por razones que no dependen de POISE-3:

1. El mecanismo es específico y está bien identificado —fibrinólisis local urotelial—, no es una extrapolación desde otra especialidad.
2. El efecto sobre el sangrado intraoperatorio es reproducible en la mayoría de las series, aunque la calidad metodológica sea heterogénea.
3. El perfil de seguridad es bueno: 1124 pacientes de alto riesgo cardiovascular sin exceso de eventos trombóticos duros es un dato tranquilizador para cualquier indicación.

Cómo lo incorporo a la decisión

1. Definir primero cuál de las dos indicaciones usaremos. Prevenir sangrado con impacto clínico y mejorar el campo quirúrgico son objetivos distintos, con evidencia distinta. La confusión entre ambos es la fuente de la mayoría de los desacuerdos sobre este tema.
2. Para la primera indicación, estratificar por procedimiento antes que por paciente. Lo que más mueve el beneficio absoluto es cuánto sangra la cirugía. Cirugía abierta oncológica mayor —y sobre todo cistectomía— es donde el cálculo cierra.
3. Revisar las exclusiones del ensayo, valga la indicación que valga. Clearance menor a 30 ml/min, diálisis crónica, antecedente convulsivo, y evento trombótico arterial o venoso en los últimos tres meses.
4. No dar por sentada la vía. POISE-3 evaluó TXA endovenoso. Para el uso en irrigación, el ensayo DEPOSITION en cirugía cardíaca mostró que la vía tópica es inferior a la endovenosa (diferencia absoluta de 8,3% en transfusión). Hay ensayos en RTU comparando ambas vías directamente, pero la pregunta sigue sin cerrarse.

Conclusión

El análisis urológico del POISE-3 es la mejor evidencia aleatorizada que tenemos hoy sobre tranexámico en cirugía urológica, y mueve la discusión de «no sabemos» a «sabemos dónde conviene». Redujo el sangrado mayor de forma consistente en dos definiciones independientes, sin señal clara de trombosis, con un fármaco barato y de administración trivial.

Lo que no hace es habilitar su uso indiscriminado, ni responder la pregunta que más veces nos hacemos en el quirófano. El desenlace primario fue formalmente negativo, la precisión en seguridad es limitada, y el beneficio se desvanece a medida que baja el riesgo hemorrágico del procedimiento. Alcanza para que los paneles de guías empiecen a expedirse y para incorporarlo como opción razonable en cirugía urológica de alto riesgo de sangrado.

Referencias

1. Tikkinen KAO, Marcucci M, Halme ALE, et al. Safety and Efficacy of Tranexamic Acid in Urologic Surgery: Results from the International, Randomized, Placebo-Controlled POISE-3 Trial. Eur Urol. 2026;90(2):140–149. doi:10.1016/j.eururo.2026.03.019
2. Oliveira AV, Sampaio ALN, Freitas GA, et al. Tranexamic acid in men undergoing transurethral resection of prostate: an updated systematic review and meta-analysis. Prostate. 2026;86:279–290.
3. Zhang Y, Liu M, Sun F, et al. The efficacy of tranexamic acid in reducing intraoperative bleeding during transurethral resection of the prostate for BPH: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. PeerJ. 2026;14:e20780.